Приложение № 4
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Выдача разрешений на строительство объектов капитального строительства»
Форма
	в Администрацию Сысертского городского округа	
		
	Сведения о заявителе (застройщике):	
		
	(полные Ф.И.О. физического лица (в том числе физ. лица, зарегистрированного	
		
	в качестве индивидуального предпринимателя), полное наименование организации	
		
	и организационно-правовой формы юридического лица)	
	в лице:		
	(Ф.И.О. руководителя и (или) иного уполномоченного лица,	
		
	представителя физического лица)	
	Документ, удостоверяющий личность:		
	                                                                                                    (вид документа,	
		
	серия, номер документа, кем и когда выдан)	
	Сведения о государственной регистрации юридического                    лица (индивидуального предпринимателя):	
	ОГРН (ОГРНИП):		
	ИНН:		
	Контактная информация:	
	Телефон:		
	Электронная почта:		
	Адрес места нахождения 
(регистрации) юр. лица/ адрес места жительства (регистрации) физ. лица		

			
	Почтовый адрес:		
	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в разрешение на строительство (реконструкцию)
объекта капитального строительства	
1.		Прошу Вас внести изменения в выданное разрешение на:	
	строительство объекта капитального строительства		
	реконструкцию объекта капитального строительства		
	строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)		
	реконструкцию линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)		
	от                                      № 	
2.		Внесение изменений в разрешение на строительство объекта капитального строительства связано с наличием следующих обстоятельств:		
	внесение изменений в проектную документацию, в том числе,          в наименование объекта, его проектные характеристики, этапность		
	изменение адреса объекта капитального строительства		
	изменение наименования застройщика или его адреса		
	изменение границ земельного участка		
	переход прав на земельный участок		
3.		Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией		
4.		Адрес (местоположение) объекта		
5.		Сведения о проектной документации объекта капитального строительства, планируемого к строительству, реконструкции		
1.			(наименование, шифр, год)	
1.				
1.				
6.		Сведения о  проектной организации		
1.			(наименование, ИНН, реквизиты допуска СРО)	
1.				
7.		Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации, и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, наименование организации, выдавшей положительное заключение государственной экологической экспертизы		
1.			(наименование, ИНН,	
1.				
1.			реквизиты свидетельства об аккредитации)	
1.				
1.				
1.				
1.				
	Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации, и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы		
8.		Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства		
	Номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства		
	Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства		
9.		Площадь участка (кв. м)		
10.		Срок строительства (в соответствии с проектом организации строительства)		
11.		Источник финансирования строительства	
	
12.		Правоустанавливающий документ на земельный участок		
1.			(наименование и реквизиты документа)	
1.				
13.		Сведения о градостроительном плане земельного участка 	66341000-		
1.			(номер и дата выдачи документа)	
1.			от	
14.		Сведения о проекте планировки и проекте межевания территории		
1.			(реквизиты документа, чем утвержден)	
1.				
Сведения об объекте капитального строительства (заполняются на каждый объект капитального строительства, входящий в состав имущественного комплекса):	
Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	
1. Общие показатели объекта капитального строительства	
Строительный объем – всего	куб. м		
в том числе надземной части	куб. м		
Общая площадь	кв. м		
Площадь нежилых помещений	кв. м		
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м		
Количество зданий, сооружений 	шт.		
Площадь застройки	кв.м.		
2. Объекты непроизводственного назначения	
2.1. Нежилые объекты 
(объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)	
Количество мест			
Количество помещений			
Вместимость			
Количество этажей			
в том числе подземных			
Сети и системы инженерно-технического обеспечения:			
Лифты	шт.		
Эскалаторы	шт.		
Инвалидные подъемники	шт.		
Инвалидные подъемники	шт.		
Материалы фундаментов			
Материалы стен			
Материалы перекрытий			
Материалы кровли			
Иные показатели			
2.2. Объекты жилищного фонда	
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м		
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м		
Количество этажей	шт.		
в том числе подземных			
Количество секций	шт.		
Количество квартир/общая площадь, всего
в том числе:	шт./кв. м		
1-комнатные	шт./кв. м		
2-комнатные	шт./кв. м		
3-комнатные	шт./кв. м		
4-комнатные	шт./кв. м		
более чем 4-комнатные	шт./кв. м		
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м		
Сети и системы инженерно-технического обеспечения:			
Лифты	шт.		
Эскалаторы	шт.		
Инвалидные подъемники	шт.		
Материалы фундаментов			
Материалы стен			
Материалы перекрытий			
Материалы кровли			
Иные показатели 
			
3. Объекты производственного назначения	
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией 			
Тип объекта			
Мощность			
Производительность			
Сети и системы инженерно-технического обеспечения:			
Лифты	шт.		
Эскалаторы	шт.		
Инвалидные подъемники	шт.		
Материалы фундаментов			
Материалы стен			
Материалы перекрытий			
Материалы кровли			
Иные показатели 
			
4. Линейные объекты	
Категория (класс)			
Протяженность			
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)			
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб			
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи			
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность			
Иные показатели
			
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов	
Класс энергоэффективности здания			
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт•ч/м2		
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций			
Заполнение световых проемов

Приложение:
№ п/п	Наименование 
представляемого документа	Реквизиты
представляемого документа	Бумажный вид 
(копия с предъявлением подлинника или нотариально заверенная копия)	В электронной форме в формате PDF	
1.		Документ, удостоверяющий личность заявителя
				
2.		Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя				
3.		Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя				
4.		Правоустанавливающие документы на земельный участок
				
5.		Правоустанавливающий документ на объект капитального строительства при реконструкции				
6.		Соглашение, правоустанавливающие документы на земельный участок правообладателя, с которым заключено это соглашение				
7.		Результаты инженерных изысканий и следующие материалы, содержащиеся в утвержденной в соответствии с частью 15 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации проектной документации:				
	Пояснительная записка				
	Схема планировочной организации земельного участка, выполненная в соответствии с информацией, указанной в градостроительном плане земельного участка				
	Проект полосы отвода, выполненный в соответствии с проектом планировки территории (за исключением случаев, при которых для строительства, реконструкции линейного объекта не требуется подготовка документации по планировке территории)				
	Архитектурные решения				
	Конструктивные и объемно-планировочные  решения				
	Решения и мероприятия, направленные на обеспечение доступа инвалидов к объекту капитального строительства				
	Проект организации строительства объекта капитального строительства				
8.		Положительное заключение  экспертизы проектной документации объекта капитального строительства, в соответствии с которой осуществляются строительство, реконструкция объекта капитального строительства 				
9.		Положительное заключение государственной экспертизы проектной документации				
10.		Положительное заключение государственной экологической экспертизы проектной документации				
11.		Подтверждение соответствия вносимых в проектную документацию изменений требованиям, указанным в части 3.8, части 3.9 статьи 49  Градостроительного кодекса Российской Федерации				
12.		Согласие всех правообладателей объекта капитального строительства в случае его реконструкции, за исключением указанных в        пункте 6.2 части 7 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации случаев реконструкции многоквартирного дома				
13.		Соглашение о проведении реконструкции государственным (муниципальным) заказчиком, определяющее в том числе условия и порядок возмещения ущерба, причиненного указанному объекту при осуществлении реконструкции				
14.		Решение общего собрания собственников помещений и машино-мест в МКД, принятое в соответствии с жилищным законодательством в случае реконструкции МКД, или, если в результате такой реконструкции произойдет уменьшение размера общего имущества в МКД, согласие всех собственников помещений и машино-мест в МКД				
15.		Копия свидетельства об аккредитации юридического лица, выдавшего положительное заключение негосударственной экспертизы проектной документации.				
16.		Документы, предусмотренные законодательством Российской Федерации об объектах культурного наследия.				
17.		Копия решения об установлении или изменении зоны с особыми условиями использования территории.				
18.		Копия договора о развитии застроенной территории или договора о комплексном развитии территории.				
19.		Выписка (сведения) из ЕГРЮЛ (при обращении юридических лиц) или из ЕГРИП (при обращении индивидуальных предпринимателей) (для проверки полномочий лица, подписавшего заявление и/или выдавшего доверенность)				
20.		Выписка из ЕГРН об основных характеристиках и  зарегистрированных правах на объект недвижимости (земельный  участок, объект капитального строительства) 				
21.		Градостроительный план земельного участка, выданный не ранее чем за три года до дня представления заявления на получение разрешения на строительство, или в случае выдачи разрешения на строительство линейного объекта реквизиты проекта планировки территории и проекта межевания территории				
22.		Разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции (в случае если застройщику было предоставлено такое разрешение в соответствии со статьей 40 Градостроительного кодекса Российской Федерации)				
23.		Решение о согласовании архитектурно-градостроительного облика				

<*> документы, указанные в пунктах 19-23 представлены заявителем по собственной инициативе.

Мне разъяснено, что в соответствии с требованиями пункта 3 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» органы, предоставляющие муниципальные услуги, не вправе требовать от заявителя осуществления действий,  в том числе согласований, необходимых для получения муниципальной услуги и связанных с обращением в государственные органы, органы местного самоуправления и организации, за исключением услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления муниципальной услуги, что документы, перечисленные в приложении № 2 к  Административному регламенту, необязательны для представления и могут быть получены органом, предоставляющим муниципальную услугу, самостоятельно. Документы приобщаются мною по собственной инициативе.
Настоящим также подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям.
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации и недостоверных данных.
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Администрацию Сысертского городского округа.
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных.
Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

Результат предоставления услуги (проставьте знак «» напротив выбранного способа):
           получу лично в Администрации	

	
направить почтовым отправлением по адресу: 	

	
направить по электронной почте по адресу:	

	
получу лично в МФЦ по адресу:	

	
прошу уведомить через Единый портал.	

	

«____» _____________ _______года

(должность руководителя юридического лица)		(подпись заявителя)		(инициалы и фамилия заявителя)	
М.П.

Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы:
________________________________________________________________________________